Werkgroep Ouders van ReumaKinderen en -Adolescenten

Juveniele idiopatische artritis

Juveniele idiopathische artritis (JIA) is een chronische ziekte die wordt gekenmerkt door een blijvende ontsteking van een of meerdere gewrichten; de typische verschijnselen van gewrichtsontsteking zijn pijn, zwelling en bewegingsbeperking. “Idiopathisch” betekent dat we niet weten wat de oorzaak van de ziekte is en “juveniel” betekent in dit geval dat de eerste symptomen zich voor het zestiende levensjaar hebben geopenbaard.

Een ziekte wordt chronisch genoemd als de juiste behandeling niet leidt tot een onmiddellijk herstel maar slechts tot een verbetering van de symptomen en/of van de uitslag van de laboratoriumtests. Dit betekent ook dat, wanneer de diagnose is gesteld, het onmogelijk is te zeggen hoe lang het kind ziek zal blijven.

JIA is een zeldzame ziekte; zij treft ongeveer 80-90 kinderen op de 100.000. specifieke cijfers voor België spreken zelfs van een aantasting bij 150 per 100000 kinderen. Dit wil ook zeggen dat we in België jaarlijks per 100.000 kinderen 10 – 11 nieuwe diagnosen van JIA kunnen stellen.

De exacte oorzaak is nog niet bekend.
Algemeen wordt aangenomen dat chronische artritis het gevolg is van een verkeerde reactie (door onbekende oorzaken) van ons immuunsysteem: het is niet meer in staat onderscheid te maken tussen vreemde en eigen cellen en valt dus ook de eigen cellen in het gewricht aan.
Daarom worden ziekten zoals JIA auto-immuunziekten genoemd: het immuunsysteem valt de organen van het eigen lichaam aan. Maar de mechanismen die JIA en de meeste andere menselijke chronische ontstekingsziektes nu veroorzaken, zijn nog steeds onbekend.

JIA is geen erfelijke ziekte, omdat het niet direct van de ouders op hun kinderen kan worden overgedragen. Toch zijn er enkele genetische factoren, die voor het grootste deel nog ontdekt moeten worden, die aanleg voor de ziekte bepalen. In de wetenschappelijke wereld wordt aangenomen dat de ziekte multi-factorieel is; dat wil zeggen: het gevolg van een combinatie van genetische aanleg en blootstelling aan omgevingsfactoren (zoals bijvoorbeeld ontstekingen). Maar zelfs wanneer er sprake is van genetische aanleg komt het maar zeer zelden voor dat binnen een gezin twee kinderen de ziekte hebben.

Het synoviaal weefsel (een soort bekleding van het gewrichtskraakbeen) rondom het gewricht, dat normaal heel dun is, wordt beduidend dikker en vult zich met ontstekingscellen en de hoeveelheid synoviaal vocht neemt toe. Dit veroorzaakt zwelling, pijn en bewegingsbeperking. Kenmerkend voor een gewrichtsontsteking is de stijfheid van het gewricht, die optreedt na lange rust en dus vooral ’s ochtends duidelijk merkbaar is (ochtendstijfheid).

Vaak probeert het kind de pijn te verminderen door het gewricht in een stand tussen strekken en buigen in te houden; deze stand wordt “antalgisch” genoemd om te onderstrepen dat deze stand gehandhaafd wordt om de pijn te verminderen. Af en toe houdt het (kleine) kind het aangetaste lidmaat onbeweeglijk en dat wordt dan “pseudoparalyse” genoemd.

Als de gewrichtsontsteking niet op de juiste wijze behandeld wordt, kan er schade aan het gewricht ontstaan door twee hoofdoorzaken:
a) het synoviaal vlies kan erg dik worden (vorming van het zogenaamde synoviale pannus) en door de afgifte van verschillende stoffen slijtage aan het gewrichtskapsel en bot veroorzaken;
b) het langdurig handhaven van de antalgische stand veroorzaakt spieratrofie, op- of intrekking van spieren en zachte weefsels, wat leidt tot vergroeiing.

Er bestaan diverse verschillende vormen van JIA. Ze worden hoofdzakelijk onderscheiden volgens de aan- of afwezigheid van systemische symptomen als koorts, huiduitslag, pericarditis (systemische JIA) en volgens het aantal aangedane gewrichten (oligo- of poly-articulaire JIA). Er is overeengekomen dat de verschillende vormen van JIA worden gedefinieerd door de symptomen gedurende de eerste zes maanden van de ziekte. Daarom worden ze ook wel beginvormen genoemd.

• Systemische JIA.
  Deze vorm wordt gekenmerkt door de aanwezigheid, naast de artritis, van systemische kenmerken (systemisch betekent dat verschillende organen in het lichaam kunnen worden aangetast). Het belangrijkste systemische symptoom is het voorkomen van hoge koortspieken, vaak gecombineerd met een huiduitslag. Deze huiduitslag is vluchtig (enkele uren) en situeert zich vooral op de binnenzijde van de dijen en de romp. Andere symptomen kunnen zijn: spierpijn, vergroting van de lever, de milt of de lymfeklieren en ontsteking van de vliezen rond het hart (pericarditis) en de longen (pleuritis).. Bij ongeveer de helft van de patiënten zijn de systemische klachten het belangrijkst; zij hebben de beste langetermijnprognose. Bij de andere helft van de patiënten verdwijnen vaak op den duur de systemische symptomen, terwijl de gewrichtsklachten toenemen. De artritis, meestal poly-articulair ( 5 of meer aangedane gewrichten), kan bij het begin van de ziekte aanwezig zijn of pas later ontstaan. Deze ziekte komt bij kinderen van alle leeftijden voor. Bij een minderheid van deze patiënten blijven de systemische klachten naast toenemende gewrichtsklachten bestaan. Systemische JIA betreft minder dan 10% van alle JIA patiënten; deze typische ’kinderziekte’ wordt zelden bij volwassenen waargenomen.
  
  
• Polyarticulaire JIA.
  Deze vorm wordt, gedurende de eerste 6 maanden van de ziekte, gekenmerkt door de aanwezigheid van meer dan 5 ontstoken gewrichten zonder bovengenoemde systemische symptomen. Soms echter kan er koorts optreden als bijverschijnsel van de hevige polyartritis. De aan- of afwezigheid van een autoantilichaam in het bloed, de zogenaamde reumafactor (RF) maakt het mogelijk polyarticulaire artritis te onderscheiden in twee subvormen: RF negatief en RF positief.
  • RF positieve polyarticulaire JIA. Deze vorm komt zelden voor bij kinderen ( <5% van alle JIA patiënten). Zij wordt beschouwd als het equivalent van de RF positieve reumatoïde artritis bij volwassenen ( de meest voorkomende vorm van chronische artritis bij volwassenen). De patiënt heeft meestal een symmetrische artritis, waarbij in het begin vooral de kleine gewrichten van handen en voeten zijn aangetast; daarna volgen de andere gewrichten. Deze vorm komt meer voor bij meisjes dan bij jongens en begint meestal na het 10e levensjaar. Het is meestal een ernstige vorm van artritis.
  • RF negatieve polyarticulaire JIA. Deze vorm komt voor bij 15-20% van alle JIA patiënten. Het is een complexe vorm, waar waarschijnlijk verschillende ziektes onder vallen. Zij treedt op op alle leeftijden. De complexiteit ervan weerspiegelt zich in een uiterst variabele prognose.
• Oligoarticulaire JIA.
  Deze vorm wordt, in de eerste zes maanden van de ziekte, gekenmerkt door de aanwezigheid van minder dan 5 aangetaste gewrichten, zonder systemische verschijnselen. Oligoartritis begint meestal voor het 6e levensjaar en komt het meest voor bij meisjes. Als de ziekte beperkt blijft tot één of enkele gewrichten is, bij een juiste behandeling, de prognose vaak goed; bij de uitgebreide vorm is de prognose wisselend. Deze aandoening veroorzaakt meestal een artritis van één of twee knieën of enkels. Bij sommige patiënten neemt het aantal aangedane gewrichten na de eerste zes maanden toe tot 5 of meer; we spreken dan van zich uitbreidende oligoartritis (in het Engels: extended oligoarthritis). Bij een aanzienlijk aantal patiënten kan een ernstige complicatie aan de ogen optreden: ontsteking van het regenboogvlies (uveïtis of iridocyclitis). Als deze aandoening niet herkend wordt en onbehandeld blijft, kan zij zeer ernstige schade aan het oog veroorzaken. Tijdige herkenning van deze complicatie is dan ook uitermate belangrijk. Daar de (achterste) uveïtis door ouders en klinische artsen vaak niet opgemerkt wordt - het oog wordt niet rood en het kind klaagt niet over slecht zien – dienen kinderen met een verhoogd risico elke drie tot zes maanden met een zogenaamde spleetlamp gecontroleerd te worden door een oogarts.
  Oligoartrits is de meest voorkomende vorm van JIA (40 - 50% van alle gevallen). In het bloed vinden we frequent een auto – antilichaam , nl de anti nucleaire factor (ANF). Deze ANF positieve vorm in combinatie met uveïtis is een ziekte die alleen bij de jeugd voorkomt en niet waargenomen is bij volwassenen.
  
  
• Artritis psoriatica of psoriasisartritis.
  Deze vorm wordt gekenmerkt door artritis in combinatie met psoriasis of psoriatische kenmerken. Psoriasis is een huidziekte met plekken schilferende huid voornamelijk op de ellebogen en de knieën. De huidziekte manifesteert zich ofwel voor ofwel na het begin van de artritis. De vorm is zeer complex wat betreft klinische symptomen en prognose.
  
  
• Artritis met enthesitis.
  Het meest voorkomende symptoom is een oligoartritis waarbij hoofdzakelijk de grote gewrichten van de onderste ledematen zijn aangedaan in combinatie met enthesitis. Enthesitis is de ontsteking van de enthesis, het aanhechtingspunt van de pees aan het bot. Gewoonlijk zit de pijn in de voet, achter of onder de hiel. Soms treedt bij deze patiënten een acute anterieure uveïtis op, waarbij – in tegenstelling tot de uveïtis bij de oligoarticulaie vorm – rode ogen, tranende ogen en overgevoeligheid voor licht voorkomen. De meeste patiënten worden positief bevonden bij de HLA B27 laboratoriumtest. De ziekte treft voornamelijk jongens en begint meestal na het 7e-8e levensjaar. Het verloop van deze vorm is wisselend. Bij sommige patiënten komt de ziekte in remissie, terwijl zij zich bij anderen uitbreidt tot het axiale skelet (de ruggengraat), in de vorm van aantasting van het gewricht tussen heiligbeen en darmbeen (in het onderste gedeelte van de rug). Deze vorm van JIA behoort tot een groep ziektes die meer bij volwassenen voorkomt en spondyloartropathie genoemd wordt omdat de ruggengraat wordt aangetast

Net als bij artritis wordt deze oogontsteking veroorzaakt door een abnormale immuunreactie in het oog (auto-immuun). Het is onbekend welke mechanismen hiervoor verantwoordelijk zijn. Deze aandoening komt hoofdzakelijk voor bij patiënten met de oligoarticulaire vorm van JIA. Het is niet bekend wat de samenhang is tussen oog- en articulaire ziekte. Het is echter wel belangrijk eraan te blijven denken dat artritis en iridocyclitis elk een eigen verloop hebben, zodat regelmatige controles met de spleetlamp noodzakelijk blijven ook al is de artritis in remissie.

Over het algemeen wel. De polyarticulare RF positieve vorm treft ongeveer 70% van de volwassen patiënten met reumatoïde artritis; bij kinderen treft zij minder dan 5% van de patiënten. De oligoarticuliare vorm met een vroegtijdig begin treft ongeveer 50% van de JIA-patiënten; bij volwassenen komt zij niet voor. Systemische artritis is kenmerkend bij kinderen en wordt zelden waargenomen bij volwassenen.

Er bestaat geen therapie om JIA te genezen. Het doel van de behandeling is om kinderen in staat te stellen een normaal leven te leiden en om schade aan gewrichten en organen te voorkomen in afwachting van een spontane remissie van de ziekte, die in de meeste gevallen voorkomt na een in duur variabele en onvoorspelbare periode. De behandeling is hoofdzakelijk gebaseerd op het gebruik van medicijnen die de systemische en/of gewrichtsontsteking remmen en op revalidatie voor het behoud van de functie van het gewricht en ter voorkoming van vergroeiing. De behandeling is heel complex en daarvoor is samenwerking van de verschillende specialisten (kinderreumatoloog, orthopedisch chirurg, fysiotherapeut, ergotherapeut, oogarts) noodzakelijk.

• Non-steroïde anti-inflammatoire medicijnen (Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs, afgekort NSAID’s).
  Dit zijn symptomatische ontstekingsremmende en koortswerende medicijnen; symptomatisch betekent dat zij niet kunnen leiden tot een remissie van de ziekte, maar slechts dienen om de ontstekingsverschijnselen te beheersen. De meest gebruikte zijn naproxen en ibuprofen; aspirine, hoe effectief en goedkoop ook, wordt tegenwoordig veel minder gebruikt vanwege de hogere kans op bijwerkingen. (systemische effecten bij de bloedstolling, leververgiftiging vooral bij systemische JIA). Deze medicijnen worden over het algemeen goed verdragen en maagproblemen, de bekendste bijwerking bij volwassenen, treden bij kinderen nauwelijks op. Gelijktijdig gebruik van verschillende NSAID’s is niet aan te raden, maar gewoonlijk kan het ene NSAID effectief zijn en het andere niet. De optimale werking op de gewrichtsontsteking treedt op na enige weken gebruik.
  
  
• Injecties in het gewricht.
  Injecties worden gebruikt wanneer een of slechts een paar gewrichten zijn aangedaan en wanneer het voortduren van de gewrichts contractuur (ondergeschikt aan de pijn) kan leiden tot vergroeiing. Het geïnjecteerde medicijn is een langdurig werkend steroïde preparaat. Vanwege het langdurige effect (vaak enkele maanden) wordt de voorkeur gegeven aan triamcinolon hexacetonide; opname van het middel in de bloedsomloop is minimaal.
  
  
• Tweedelijns medicijnen of immuunmodulerende middelen of nog DMARD’s (disease modifying antirheumatic drugs).
  Deze worden voorgeschreven aan kinderen die een progressieve polyartritis ontwikkelen ondanks de therapie met NSAID’s . Tweedelijns medicijnen worden toegevoegd aan de voorafgaande NSAID therapie, die dus ook voortgezet dient te worden. De werking van de meeste tweedelijns medicijnen wordt optimaal merkbaar na enige weken of maanden van gebruik. De eerste keuze bij kinderen met een polyartritis bestaat uit een lage wekelijkse dosering van methotrexaat. Dit middel werkt bij de meeste patiënten goed. Het heeft een ontstekingsremmende werking, maar het kan ook, bij sommige patiënten en via onbekende mechanismen, leiden tot een remissie van de ziekte. Het wordt normaliter goed verdragen; misselijkheid en een verhoging van de transaminase waarden (een leverenzym) zijn de meest bekende bijwerkingen. Vanwege mogelijke bijwerkingen is een periodieke laboratorium controle noodzakelijk.
  Door het medicijn te combineren met foliumzuur, een vitamine, vermindert het risico op bijwerkingen.
  Salazopyrine blijkt ook effectief te zijn bij JIA, maar wordt meer gebruikt in de oligoarticulaire vormen en spndyloarthropathieën.
  
  De introductie van de zogenaamde anti-TNF-medicijnen, middelen die de tumor necrosis factor (TNF) – een belangrijk onderdeel van het ontstekingsproces – blokkeren, biedt nieuwe perspectieven. Deze middelen worden alleen of samen met methotrexaat gebruikt en zijn bij de meeste patiënten effectief. Ze werken snel en tot nu toe blijken ze veilig. Langduriger onderzoek is noodzakelijk om de bijwerkingen op lange termijn vast te stellen. Zoals bij alle tweedelijns medicijnen is ook hier strikte medische controle noodzakelijk. Anti-TNF-medicijnen zijn heel duur.
  
  
• Corticosteroïden.
  Dit zijn de meest effectieve ontstekingsremmende medicijnen, maar de toepassing ervan is beperkt, omdat gebruik op lange termijn ernstige bijwerkingen geeft zoals osteoporose en groeistoornissen. Zij zijn echter waardevol bij de behandeling van systemische symptomen die resistent zijn voor andere therapieën, van levensbedreigende systemische complicaties en als “overbruggings”medicijn bij acute opflakkering van de ziekte als men wacht op de werking van tweedelijns medicijnen. Lokale steroïden (oogdruppels) worden gebruikt bij de behandeling van iridocyclitis. Bij ernstige gevallen kunnen steroïde injecties naast het oog of steroïd toediening als tablet noodzakelijk zijn.
  
  
• Orthopedische chirurgie.
  De belangrijkste indicaties hiervoor zijn vervanging van een aangetast gewricht door een prothese en het chirurgisch losmaken van de zachte weefsels bij een permanente contractuur (= verkorting, samentrekking van spierweefsel of gewrichtskapsel).
  
  
• Revalidatie.
  Dit is een essentieel onderdeel van de behandeling. Het omvat zowel adequate oefeningen als, indien gewenst, het dragen van spalken om een ongewenste stand van het gewricht te voorkomen. Er moet in een vroeg stadium mee begonnen worden en continue herhaald worden om beweging, spierspanning en kracht op peil te houden en om vergroeiingen te voorkomen, te beperken of te corrigeren.

De medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van JIA worden gewoonlijk goed verdragen. Maagproblemen, de meest voorkomende bijwerking van NSAID’s ( die dus ook tijdens de maaltijd moeten worden ingenomen), komen bij kinderen minder voor dan bij volwassenen. NSAID’s kunnen een verhoging van de waarden van enkele leverenzymen in het bloed veroorzaken, maar dit komt zelden voor bij andere medicijnen dan aspirine.

Methotrexaat wordt ook goed verdragen. Maagdarm bijwerkingen, zoals misselijkheid en braken, zijn niet ongewoon. Om eventuele bijwerkingen te voorkomen is het belangrijk om regelmatig laboratoriumtests (bloedwaarden en leverenzymen, enz) te laten uitvoeren. De meest voorkomende laboratoriumafwijking is een verhoging van de leverenzymen die weer normaal wordt als men stopt met de medicijnen of de hoeveelheid ervan vermindert. De toediening van foliumzuur helpt om het optreden van leververgiftiging te voorkomen. Overgevoeligheidsreacties op methotrexaat kunnen voorkomen, maar zijn zeldzaam.

Salazopyrine wordt over het algemeen goed verdragen; de meest voorkomende bijwerkingen zijn huiduitslag, maagdarmproblemen, verhoogde lever transaminase waardes (lever prikkeling), leukopenie (afname van de witte bloedcellen en dus verhoging van het risico op infecties). Daarom zijn, net als bij methotrexaat, regelmatige laboratoriumonderzoeken noodzakelijk. Anti-TNF-middelen worden over het algemeen goed verdragen. De patiënten dienen zorgvuldig gevolgd te worden op het mogelijk ontstaan van ernstige infecties. Langdurig gebruik van steroïden in hoge doseringen gaat samen met enkele ernstige bijwerkingen, waaronder groeistoornissen en osteoporose. Een hoge dosis steroïden leidt tot een duidelijk vergrote eetlust, wat kan leiden tot zwaarlijvigheid. Het is daarom belangrijk kinderen te leren caloriearm voedsel te eten.

De behandeling duurt zolang als de ziekte voorduurt. De duur van de ziekte is onvoorspelbaar; in de meeste gevallen treedt bij JIA, na enkele of vele jaren, een spontane remissie op. Het verloop van JIA wordt vaak gekenmerkt door afwisselende perioden van remissie en verslechtering, waardoor de therapeutische behandeling steeds aangepast moet worden. Totaal stoppen met de behandeling wordt slechts overwogen na een langdurige en complete remissie van de ziekte.

Bij risicogevallen (ANF-positief) dient tenminste elke drie maanden een onderzoek gedaan te worden. De patiënten die al iridocyclitis hebben, dienen vaker onderzocht te worden; de frequentie hangt af van de ernst van de ziekte.
Het risico van iridocyclitis neemt mettertijd toe; zij kan echter ook jaren na het begin van de artritis ontstaan. Daarom is het raadzaam het oogonderzoek voort te zetten ook al is de artritis in remissie. Acute uveïtis, die voorkomt bij patiënten met artritis met enthesitis, is symptomatisch (rode ogen, pijn en overgevoeligheid voor licht); daarom is spleetlamponderzoek voor een tijdige diagnose niet nodig.

De prognose van artritis hangt af van de ernst van de ziekte, de klinische vorm van JIA en de vroegtijdige en juiste behandeling. De prognose is duidelijk verbeterd door de verbetering van de therapie gedurende de laatste 10 jaar. Systemische JIA heeft een variabele prognose. Ongeveer de helft van de patiënten heeft weinig artritisklachten en bij hen wordt de ziekte hoofdzakelijk gekenmerkt door periodieke opflakkeringen van het systeemlijden; de uiteindelijke prognose is vaak goed daar de ziekte regelmatig in een spontane remissie komt.

Bij de andere helft van de patiënten wordt de ziekte gekenmerkt door een voortdurende artritis, terwijl de systemische symptomen met de jaren verdwijnen; bij deze patiënten kan gewrichtsbeschadiging optreden. Bij een kleine minderheid van deze tweede groep patiënten duren zowel de systemische symptomen als de gewrichtsontstekingen voort; deze patiënten hebben de slechtste prognose en bij hen kan amyloidose optreden, een ernstige complicatie waarvoor zware immunosuppressieve behandeling noodzakelijk is. De RF positieve polyarticulaire JIA kent vaker een progressief verloop t.a.v. de gewrichten en kan leiden tot ernstige gewrichtsbeschadiging. De RF negatieve polyarticulaire JIA is complex, zowel qua klinische symptomen als qua prognose. De algemene prognose is echter veel beter dan bij RF positieve JIA; slechts bij een kwart van de patiënten treedt schade aan de gewrichten op. Oligoartritis kent vaak een goede prognose inzake de gewrichten als de ziekte beperkt blijft tot minder dan 5 gewrichten.

Voor patiënten bij wie de ziekte zich uitbreidt tot meerder gewrichten is de prognose gelijk aan die voor patiënten met RF negatieve polyarticulaire JIA. Bij de meeste patiënten met JIA psoriatica is het verloop van de ziekte gelijk aan die van oligoarticulaire JIA; het risico voor uitbreiding naar polyarticulaire JIA is mettertijd wat groter. JIA met enthesiopathie heeft ook een variabele prognose. Bij sommige patiënten komt de ziekte in remissie, terwijl bij anderen de ziekte zich uitbreidt naar het gewricht tussen het heiligbeen en het bekken.

Tot nu toe bestaan er geen klinische of laboratoriumkenmerken die kunnen voorspellen welke patiënt bij het begin van de ziekte de ernstigste prognose heeft. Als dat wel het geval zou zijn zouden we de betreffende patiënten vanaf het begin van de ziekte met zwaardere medicijnen kunnen behandelen.

Auteur:
Rik Joos
Reumatoloog
Centrum voor kinderreumatologie en adolescentenreumatologie
UZ Gent
De Pintelaan 185
9000 Gent